Рука на пульсе. Случаи из практики молодого врача, о которых хочется поскорее забыть - Рейчел Кларк

* * *

Через два года после начала учебы в медицинской школе два моих мира — прежний и новый — удачно столкнулись между собой, когда на летних каникулах я отправилась в Финикс, штат Аризона, для съемок документального фильма о выдающейся победе нейрохирургии.

Молодой фермер Бретт Керер годами мучился от сильнейших головных болей. В конечном счете его страховая компания согласилась оплатить проведение МРТ. Ее результат оказался ужасающим. Из базилярной артерии — одной из важнейших в человеческом теле — выступала аневризма. Аневризмы начинают свой жизненный путь с небольшого истончения в стенке артерии, которая под действием давления пульсирующей крови постепенно раздувается, — формируется мешочек, наполненный кровью. Стенки аневризмы продолжают растягиваться, и в один прекрасный день она оказывается не в состоянии сдерживать высокое давление. Когда происходит разрыв аневризмы базилярной артерии, возникает кровоизлияние в мозг, которое зачастую приводит к катастрофическим последствиям. Аневризма Бретта входила в число самых больших из тех, что удавалось обнаружить с помощью МРТ. Из-за ее размеров несколько хирургов вынесли заключение, что случай неоперабельный. Бретту не оставили другого выбора, кроме как ждать неизбежного разрыва аневризмы, который закончился бы скоропостижной смертью.

Аневризмы начинаются с небольшого истончения в стенке артерии, которая под действием давления пульсирующей крови раздувается, — формируется мешочек, наполненный кровью, который в итоге может разорваться.

Однако родные Бретта отказались сдаваться, и упорство привело их к Роберту Спецлеру — одному из ведущих американских нейрохирургов. Спец, как звали его коллеги, выдал другое, весьма неожиданное заключение. Он соглашался провести операцию и при этом был уверен в ее успехе, вот только предварительно нужно было остановить сердцебиение Бретта и выкачать из него всю кровь, чтобы огромная аневризма сдулась, освободив место для хирургических манипуляций. Этот прием, который Спец впервые в истории использовал двадцатью годами ранее, называется гипотермической асистолией. В его основе лежит тот принцип, что чем сильнее охлаждается человеческий мозг, тем больше замедляется его метаболическая активность и тем меньше становится его потребность в кислороде. Известны случаи, когда детям, которые по нескольку часов провели в воде подо льдом, чудесным образом удавалось выжить. Аналогично пациентов Спеца охлаждали до некоего подобия анабиоза — состояния, в котором у них вплоть до часа не функционировали ни сердце, ни легкие, ни мозг, но после операции они благополучно приходили в себя. Итак, для Бретта единственным шансом на жизнь была добровольная временная смерть.

Я прилетела в Пенсильванию за три дня до назначенной операции. Побеленный деревянный дом семьи Керер стоял в самом сердце полей посреди доходивших до пояса колосьев пшеницы и ячменя. Бретт возвышался надо мной на голову с лишним — просто гора мышц, настоящий великан. И при этом он был сама учтивость. Как и все его родные, а также Энн — детская любовь Бретта, ставшая в итоге его невестой, — он излучал доброту и придерживался традиционных христианских ценностей.

Чем сильнее охлаждается человеческий мозг, тем больше замедляется его метаболическая активность и тем меньше становится его потребность в кислороде. Некоторые дети выживали после нескольких часов в воде подо льдом.

В воскресенье, за день до его отъезда в Финикс, соседи устроили гулянья под открытым небом в честь этого парня, выросшего с ними бок о бок. Там были музыканты, народные танцы, зажаренные на вертеле свиньи, запеченные на углях кукурузные початки, огромные стога сена, по которым лазили дети, и море разливного пива для взрослых. На празднике присутствовало четыре поколения местных жителей — несколько сотен человек собралось вместе, чтобы с размахом проводить Бретта. Никто не знал, вернется ли он домой. Было во всем этом нечто трогательное и вдохновляющее одновременно.

— Повезло, что я могу довериться Господу, — сказал мне Бретт, когда наступила ночь. — Я верю, что нам с Энн суждено пожениться этой осенью. И я верю в доктора Спецлера.

В мире нейрохирургии, где ставки чрезвычайно высоки, Спец славился тем, что брался за операции, на которые никто другой не отваживался. Масштабное хирургическое вмешательство на головном мозге может, помимо прочего, привести к полной инвалидности, которой многие пациенты предпочли бы смерть, поэтому риск здесь не всегда оправдан. Спец же буквально жил риском: вцепившись руками в руль горного велосипеда, он колесил по каменистым вершинам Аризоны или, выпрыгнув из вертолета, спускался на лыжах по опаснейшим горным склонам Аляски. Высокий и худой, весь его вид выдавал заядлого альпиниста. По его собственным словам, своим мастерством хирурга он во многом был обязан выносливости, которая позволяла ему оперировать по восемь, а то и больше часов подряд без малейшего намека на усталость, благодаря чему на протяжении всей операции его руки действовали с максимальной точностью.

Масштабное хирургическое вмешательство на головном мозге может, помимо прочего, привести к полной инвалидности, которой многие пациенты предпочли бы смерть.

Операция на аневризме — нейрохирургический аналог хели-ски[13]. Она требует максимального спокойствия в самые напряженные моменты, когда у подавляющего большинства из нас затряслись бы поджилки. Четверть всей крови в человеческом организме сердце прогоняет через мозг — приблизительно литр крови ежеминутно, — и, когда нейрохирург неосторожно разрывает тонкую, словно бумага, стенку аневризмы, в считаные секунды все операционное поле заливает кровью. В моем воображении операции на аневризмах сравнимы с работой сапера — за тем лишь исключением, что в случае неловкого движения умираешь не ты сам, а твой пациент.

Базилярная артерия, как объяснил на камеру Спец, снабжает кровью мозговой ствол — важнейший участок мозга, контролирующий дыхание, сердцебиение, артериальное давление, речь, глотательный рефлекс, слух и чувство равновесия. Если во время операции Спец случайно нарушит кровоснабжение ствола мозга, Бретт может очнуться с ужасным синдромом запертого человека. Люди, страдающие этим синдромом, пребывают в полном сознании, но не могут пошевелить ни одной частью тела, кроме глаз. По мне, это настоящий ад на земле. Продолжительная гипотермическая асистолия призвана минимизировать риск подобного катастрофического исхода.

Четверть всей крови в человеческом организме сердце прогоняет через мозг — приблизительно литр крови ежеминутно.

Накануне операции Бретт и Спец обсудили возможные риски, и я стала свидетелем того, как этот