Рука на пульсе. Случаи из практики молодого врача, о которых хочется поскорее забыть - Рейчел Кларк

— Неужели паук мог прокусить кожаные ботинки?

— Нет. Но он мог прятаться в носке.

Картина, возникшая в моей голове, пленила мое воображение. Ничто так не освежает страстную любовь к медицине, как старая добрая диагностическая головоломка. Всю ночь я шерстила Интернет в поисках информации о хронических заболеваниях, вызываемых укусами тропических пауков, хотя и понимала, что хватаюсь за соломинку. Но других зацепок не было. Если не считать постоянного жара и потери веса, медицинский осмотр доктора Талбот не выявил ничего, что могло натолкнуть нас на правильный диагноз. Анализ крови показал сильнейшее хроническое воспаление в организме, но не помог понять, что служило его источником. Симптомы могли быть вызваны вышедшей из-под контроля инфекцией, скрытым раком или аутоиммунным заболеванием, так что мы принялись искать у пациентки опухоль, для чего провели томографии всех частей тела, а также сделали множество анализов крови на странные и необычные инфекции, но безрезультатно. Между тем доктор Талбот продолжала чахнуть: она все сильнее худела и слабела. Мы боялись, что если в нашем медицинском детективе в ближайшее время не наступит развязки, то для пациентки это может плохо закончиться.

Ничто так не освежает страстную любовь к медицине, как старая добрая диагностическая головоломка, ведь это настоящий медицинский детектив.

В конце концов мы решили провести специализированную позитронно-эмиссионную томографию. При этой процедуре в организм вводится крошечное количество радиоактивной глюкозы, благодаря которой на снимке подсвечиваются области организма с повышенной метаболической активностью, характерной для рака, инфекции или воспалительного процесса. На данном этапе мы с коллегами сходились на версии с агрессивным скрытым раком, хотя и надеялись, что ошибаемся. К моей огромной радости, полученные снимки дали весьма неожиданный результат. Главные артерии организма: аорта, сонные и почечные артерии — сияли огнями на экране компьютера, напоминая кометы. В их ослепительном хвосте мы и нашли ответ. Паук повел нас по ложному следу. У доктора Талбот был васкулит крупных сосудов — заболевание, при котором кровеносные сосуды сильно воспаляются, что зачастую становится следствием неадекватной реакции иммунной системы, атакующей здоровые ткани. Поставив наконец диагноз, мы могли приступить к лечению и немедленно назначили пациентке мощные иммунодепрессанты.

Вот она — работа НСЗ во всей красе. Медицинская головоломка, заинтриговавшая даже самых матерых врачей. Перепуганная пациентка и ее родные, нуждавшиеся в максимальной поддержке и чуткости. Совместная экспертиза, которую проводили представители трех медицинских специальностей: им пришлось объединиться, чтобы разобраться с загадкой. Самое современное оборудование для проведения томографии и анализов крови. Диагностический процесс, протекающий не вслепую по готовому протоколу, а с использованием смекалки, нестандартного мышления и командной работы. Стены нашего отделения обветшали за полвека, и выглядело оно невзрачно, однако ни одна частная больница не смогла бы поставить правильный диагноз быстрее, чем мы. В последние годы НСЗ слишком часто была далека от идеала, но, когда система работает как положено — а именно так и произошло в данном случае, — ей нет равных. В результате доктор Талбот не только вновь разожгла тлеющий уголек моей былой любви к медицине, но и вернула мне слабый проблеск надежды на то, что у НСЗ есть будущее. Здесь все еще было место достижениям, которыми мы все могли гордиться.

Стены нашего отделения обветшали за полвека, и выглядело оно невзрачно, однако ни одна частная больница не смогла бы поставить правильный диагноз быстрее, чем мы.

* * *

На дальнем конце стола, у которого я стояла, заполняя медкарты пациентов, зазвонил телефон. Соблазн не поднимать трубку был почти непреодолимым. Отвечая на случайный звонок, рискуешь ввязаться в долгий разговор с человеком, которому совершенно не знаешь, как помочь, а тем временем начальник недовольным цыканьем и грозным взглядом дает понять, как ему не нравится то, что ты не спешишь заняться пациентами, заполонившими отделение неотложной помощи. Это может показаться эгоистичным — в конце концов, звонить могут обеспокоенные родственники пациентов, — но когда работы столько, что порой не успеваешь поесть, то помочь и пациентам, и всем, кто звонит в больницу, далеко не всегда возможно физически. Этот звонок — показательный пример.

Звонила лаборантка, чтобы сообщить результаты анализа крови одной пациентки, о которой я даже не слышала. Сперва я пожалела, что подняла трубку, но потом лаборантка сказала, что уровень калия в крови составлял 10,8 — в два с лишним раза выше нормы.

— Судя по всему, кто-то распечатал результаты еще два часа назад, так что, полагаю, с этим уже разобрались, но я решила подстраховаться, — объяснила она.

Ее предусмотрительность объяснялась тем, что она прекрасно понимала, какими чудовищными последствиями чревато столь высокое содержание калия в организме. Калий играет важнейшую роль в передаче электрических сигналов сердца. При его избытке в крови — гиперкалиемии — ткани сердца слишком сильно возбуждаются и электрические сигналы принимают хаотичный характер, что может привести к нарушению сердечного ритма, а в крайних случаях — к остановке сердца. Я тоже решила, что с проблемой уже кто-то разобрался, ведь, судя по информации на экране стоявшего рядом со мной компьютера, эта пациентка все еще была жива и лежала в реанимационной палате за углом. По идее при столь высоком уровне калия она давно должна была умереть.

— Уверена, на это уже отреагировали, но я пойду и сама все проверю, — сказала я и направилась к выходу, чтобы найти пациентку и, что важнее, проверить показания ее кардиомонитора.

Электрокардиограмма представляет собой графическое изображение проходящих через сердце электрических импульсов. Каждый врач еще в медицинской школе обязан научиться интерпретировать особенности ЭКГ.

Электрокардиограмма представляет собой графическое изображение проходящих через сердце электрических импульсов. Каждый врач еще в медицинской школе обязан научиться интерпретировать особенности ЭКГ. Так, например, более вытянутые, крупные пики на графике с высокой вероятностью свидетельствуют о хронической гипертонии. Сердечный приступ может выдать себя характерными выступами на кардиограмме — «надгробными знаками», как их метко прозвали врачи. Что же касается уровня калия в организме, то при его чрезмерном повышении на ЭКГ заметны вполне конкретные яркие изменения. Немного практики — и даже самые неопытные врачи учатся мгновенно различать острую гиперкалиемию.

Кардиограмму миссис Маллиган я увидела раньше, чем ее саму. Экран кардиомонитора бил настоящую тревогу: у пациентки определенно была